La chetoacidosi diabetica.

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Rubriche - Focus
Scritto da Andrea Giaccari   

chetoacidosi

Nei precedenti numeri di GLUNews ci siamo occupati delle complicanze croniche del diabete, cioè di quelle complicanze (come le malattie cardiovascolari, la retinopatia diabetica, ecc.) cui può andare incontro chi ha il diabete da molti anni, specialmente se non adeguatamente controllato. In questo e nei prossimi appuntamenti ci occuperemo delle principali complicanze acute, cioè delle situazioni che colpiscono in maniera improvvisa, talora con manifestazioni molto gravi e che richiedono un intervento medico immediato. Si tratta di condizioni meno note, perché fortunatamente non così comuni, ma sicuramente importanti.

L’argomento del presente Focus, la chetoacidosi diabetica, è una condizione che dovrebbe conoscere e saper riconoscere non solo chi il diabete lo ha, ma anche (e talvolta soprattutto) le persone che stanno vicino e che si occupano di chi ne soffre. Nelle righe che seguono cercheremo di capire perché. La chetoacidosi diabetica è una complicanza acuta del diabete mellito di tipo 1 (più raramente del diabete di tipo 2) e può comparire sia all'inizio della malattia, costituendone uno dei primi sintomi dell'esordio (e questo avviene in particolare nei bambini molto piccoli), che nel corso della malattia, in seguito al verificarsi di particolari condizioni scatenanti. In maniera un po’ diversa rispetto agli argomenti a cui voi lettori di GLUNews siete abituati, quindi, in questa occasione parliamo anche di bambini, e questo perché si tratta di una complicanza acuta del diabete mellito di tipo 1 che, come abbiamo avuto modo di spiegare in precedenza, è la forma meno diffusa di diabete, che colpisce i bambini e i giovani adulti, caratterizzato da un’assenza completa di secrezione di insulina da parte del pancreas. Chi ne è affetto, per poter mantenere i valori di glicemia nella norma ed in tal modo evitare le complicanze sia acute che croniche, ha bisogno di somministrarsi l’insulina da subito, più volte al giorno. Per questo, una volta, questa forma di diabete si chiamava “insulino-dipendente”.

La chetoacidosi diabetica può essere riassunta in tre caratteristiche principali:

  1. iperglicemia
  2. chetosi
  3. acidosi

Si tratta di tre termini “tecnici” ed apparentemente molto complessi, ma cercheremo di renderli il più semplici possibile e di farli comprendere anche ai non addetti ai lavori. Partiamo dal ricordare un concetto che dovrebbe essere ben noto: l’insulina è un ormone che ha il compito di far entrare il glucosio nelle cellule, permettendo di utilizzarlo per creare energia, e di conseguenza consentendo di farlo “scomparire” dal sangue, riducendo la glicemia. In assenza d’insulina il glucosio, proveniente dall’alimentazione ma anche direttamente dal fegato (in condizioni di digiuno e stimolato da alcuni ormoni prodotti in risposta allo stress e quindi prodotti in eccesso in questa situazione), rimane in circolo nel sangue, accumulandosi e determinando, come prima conseguenza, l’iperglicemia. Non si tratta però solo di un dato di laboratorio o di un numero sul vostro glucometro, l’iperglicemia (parliamo di valori non necessariamente molto alti, anche se a volte possono superare i 500 mg/dL) provoca tutta una serie di segni e sintomi anche molto gravi e talora pericolosi per la vita se non riconosciuti e affrontati tempestivamente e in maniera adeguata. Il nostro organismo ha sempre qualche meccanismo per difendersi. Quando la glicemia sale troppo (già se supera 180 mg/dL, ma in modo più importante quando arriva a 300 mg/dL e più) i nostri reni sono in grado di eliminare il glucosio con le urine. Più è alta la glicemia, più se ne perde con le urine. Le urine, però, non possono essere troppo concentrate di glucosio; così, insieme al glucosio, viene eliminata anche acqua, spesso troppa. Compare dunque il primo sintomo del diabete scompensato, la poliuria (poliùria vuol dire “tante urine”). Perdendo troppa acqua con le urine, di nuovo il nostro organismo cerca di difendersi aumentando la sete; appare la polidipsìa (vuol dire “tanta sete”). La stessa parola “diabete” deriva da questi sintomi: in greco antico il verbo diabainein significa "attraversare" (dià: attraverso; baino: vado) alludendo al fluire dell'acqua attraverso il nostro corpo (che le urine fossero dolci o mellite è stato scoperto solo nel 1600). Attenzione dunque ad una strana ed eccessiva sete: può voler dire che la glicemia è alta. Con le urine perse in eccesso (per eliminare il glucosio) si perdono anche importanti elettroliti (in particolare il potassio, vedi la rubrica “capire le analisi”). Di nuovo, con il potassio nel sangue che scende, il nostro corpo cerca di difendersi, e fa uscire il potassio dalle cellule verso il sangue. Quando il potassio nelle cellule diventa troppo basso (e non si può misurare) molte parti del corpo cominciano a soffrirne, in particolare il cuore. Capite bene che le conseguenze possono essere gravi. Abbiamo detto che la chetoacidosi avviene in assenza assoluta o relativa di insulina. In assenza di insulina il nostro corpo non può utilizzare il glucosio (perché non entra nelle cellule e resta tutto nel sangue); per sopravvivere il nostro organismo ha bisogno comunque di energia e comincia ad utilizzare i grassi. Per utilizzare bene i grassi, tuttavia, è comunque indispensabile una minima presenza senza di glucosio nella cellula (avete mai sentito la frase “i grassi bruciano nel fuoco dei carboidrati”?) altrimenti si accumulano dei “prodotti di scarto” chiamati “chetoni” o "corpi chetonici" che in parte si accumulano ed in parte vengono eliminati con il respiro e con le urine. Sia l’alito sia le urine acquistano un odore dolciastro (simile a quello della frutta, detto di “mele renette”). Anche un bambino senza diabete, se mangia troppa cioccolata soprattutto dopo un po’ di digiuno, può sviluppare una modesta chetosi, attraverso lo stesso meccanismo: troppi grassi (cioccolata) senza glucosio (digiuno); se vi è capitato, di certo ricorderete quell’odore. In chi ha il diabete, invece, la presenza di chetoni è primo indice di “assenza” di insulina. Per questo è più frequente in chi ha il diabete di tipo 1 (quello insulino-dipendente, privo di insulina propria) e deve essere attentamente monitorata ed evitata. Per farlo, esistono delle specifiche macchinette (come quelle per misurare la glicemia) che misurano i chetoni nel sangue. Nei bambini molto piccoli le mamme devono stare attente al possibile odore “fruttato” dell’alito ed eventualmente misurare la presenza dei chetoni eliminati con le urine con un tipo di strisce reattive che, immerse nelle urine, si colorano solo in presenza di chetoni. I chetoni sono anche dei deboli acidi. Se aumentano troppo, il sangue diventa relativamente più acido; la presenza di chetoni in eccesso insieme con l’acidosi diventa, appunto, chetoacidosi. In presenza di chetoacidosi i sintomi iniziali sono l’odore di cui abbiamo già detto, seguito poi da nausea, anche con vomito, fino a forti dolori addominali (talmente intensi che nei bambini la situazione può essere scambiata per un attacco di appendicite) e debolezza muscolare. Di nuovo appare importante la necessità di capire al più presto se è presente chetoacidosi. La gravità dei segni e dei sintomi dipendono dall’entità dell’alterazione metabolica, ma anche dal tempo che intercorre dall’insorgenza dei primi sintomi alla diagnosi. Esistono infatti dei segni premonitori che è importante saper riconoscere: il termine “complicanza acuta” non significa necessariamente che essa si instauri e si manifesti in poche ore, al contrario, nella maggior parte dei casi, ha un’insorgenza insidiosa e progressiva che può variare da alcune ore a qualche giorno. La situazione più tipica è una persona con diabete di tipo 1 con malattie intercorrenti, anche banali. Può bastare una semplice influenza con un po’ di nausea e vomito. Per i sintomi nausea e vomito si resta a digiuno, con il digiuno ovviamente si riduce drammaticamente la dose di insulina. Con la riduzione dell’insulina cominciano ad apparire i primi chetoni che peggiorano nausea e vomito. Un circolo vizioso che, se non riconosciuto e trattato per tempo, può portare in ospedale. Speriamo di essere riusciti a “svelare” il significato dei tre misteriosi termini che caratterizzano la chetoacidosi diabetica e di seguito potete trovare una tabellina riassuntiva dei principali sintomi e segni.

CHETOACIDOSI DIABETICA

Sintomi: Poliuria, polidipsia, inappetenza, nausea, vomito, malessere generale, dolori addominali, crampi muscolari

Segni: disidratazione, ipotensione, odore “fruttato”, respiro accelerato, battito cardiaco accelerato, sonnolenza eccessiva, fino al coma


bimbo


La chetoacidosi diabetica è una complicanza acuta del diabete mellito tipo 1 che può comparire all'inizio della malattia in particolare nei bambini molto piccoli

Lo abbiamo già accennato ma vediamo quali possono essere le cause di questa complicanza acuta del diabete. Può essere un sintomo di esordio, cioè il paziente manifesta i sintomi e i segni che abbiamo descritto, viene ricoverato per il trattamento in urgenza e in tale occasione viene diagnosticato il diabete. Generalmente questa situazione si verifica nei bambini molto piccoli in cui è difficile cogliere i primi sintomi di malessere e pertanto la chetoacidosi viene diagnosticata quando è già precipitata; il più delle volte le condizioni di scompenso più gravi (quelle riconosciute più in ritardo) si verificano in famiglie in cui non sono presenti altri casi di diabete (che quindi non ne hanno alcuna esperienza) o in condizioni sociali disagiate. Un’altra causa, fortunatamente piuttosto rara, è la deliberata astensione dalla terapia insulinica oppure un errato funzionamento della pompa insulinica (nei pazienti che fanno uso del microinfusore).

Esistono inoltre fattori precipitanti, che quindi non sono la causa, ma possono in qualche modo slatentizzare un equilibrio precario (come per esempio una condizione di iperglicemia cronica o di non adeguata terapia insulinica), che sono le infezioni oppure degli stress fisici o psicologici gravi, un trauma, il trattamento con alcuni farmaci come i cortisonici, ecc.

La chetoacidosi diabetica è un’emergenza medica, e come tale va trattata in ambiente ospedaliero, ma è importante anche sapere cosa può fare il paziente o i propri familiari a casa. Il primo aspetto da ricordare è che il paziente, che nelle prime fasi di scompenso può presentare nausea e malessere generale e quindi non si alimenta a sufficienza, può ritenere erroneamente che sia necessaria una ulteriore riduzione delle dosi di insulina. In queste condizioni bisogna intensificare il controllo della glicemia con l’automonitoraggio, se disponibile monitorare la presenza di chetoni nel sangue o almeno nelle urine, e aumentare il dosaggio dell’insulina, in base a schemi che il vostro diabetologo vi ha fornito, o comunque dietro indicazione del medico. Senza entrare troppo in dettagli tecnici circa il trattamento (sarebbe inutile e creerebbe confusione), quello che è necessario sapere è che la principale e primaria terapia consiste nella somministrazione di liquidi per risolvere lo stato di disidratazione. Quindi, quando possibile (cioè se la situazione non è già molto grave e non è presente nausea e vomito che lo impedisca), bisogna bere lentamente abbondanti quantità di acqua.

La sola idratazione in alcuni casi consente di ridurre la glicemia e migliora lo stato di coscienza. Naturalmente in aggiunta all’idratazione va somministrata insulina allo scopo di ridurre la produzione dei corpi chetonici e di conseguenza correggere l’acidosi. Importante è anche il monitoraggio e l'eventuale correzione delle alterazioni degli elettroliti. È importante inoltre riconoscere ed affrontare adeguatamente la causa scatenante. Per fortuna oggi le moderne insuline riescono a coprire il fabbisogno insulinico fino a 24 ore ed è davvero difficile rimanere “senza” insulina nel sangue. Una persona che ha il diabete, e si accorge di avere la glicemia alta, ha in genere ricevuto istruzioni dal proprio diabetologo per aumentare la dose di insulina. In più, ora è disponibile anche un apparecchio per misurare i chetoni nel sangue che abbinato all'automonitoraggio della glicemia permette di scongiurare episodi di chetoacidosi.

 

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