Gravidanza e Diabete

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Rubriche - Focus
Scritto da Andrea Giaccari   

gravidanzaediabete

Se devo pensare ad una situazione medica che mi impegna e mi coinvolge, non posso non pensare alle giovani mamme con il diabete. Al tempo stesso, se mi si chiede qual è il paziente che più mi dà soddisfazione, di nuovo risponderei citando le giovani mamme con il diabete. Sono spesso casi difficili, in una situazione in continuo mutamento e problemi sempre diversi; ma le mamme con diabete sono le migliori pazienti (nel senso letterale) e seguono scrupolosamente ogni più difficile indicazione, la dieta più ferrea o la terapia più complicata da praticare. Hanno un obiettivo ben preciso, farebbero qualunque sforzo per raggiungerlo nel migliore dei modi; nasce così quell’alleanza fra medico e paziente capace finalmente di sconfiggere il diabete. Con la solita conclusione: se tutti i pazienti si comportassero così (o forse il contrario: se mi comportassi così con tutti i pazienti) oggi il diabete sarebbe un problema sociale ben più piccolo.


Diabete e gravidanza è, in realtà, una dizione abbastanza generica. Dobbiamo infatti distinguere tra chi il diabete lo sviluppa per la prima volta durante la gravidanza (diabete gestazionale, diagnosi che ha recentemente subìto importanti modifiche, che vedremo dopo) e chi invece ha già il diabete ed inizia una gravidanza. Le due condizioni, che apparentemente possono sembrare molto simili, nella realtà sono molto diverse, necessitano di una gestione diversa ed hanno “esiti” diversi.


Si definisce diabete gestazionale solo la prima condizione, cioè un’alterazione della glicemia che si manifesta per la prima volta durante la gravidanza e che, nella maggior parte dei casi, si risolve dopo il parto. Diversa è la condizione di una donna che ha già il diabete prima della gravidanza; affronta una gravidanza con il diabete e questo naturalmente non si risolverà dopo il parto. Una donna che ha già il diabete ed ha una gravidanza, quindi, non avrà il diabete gestazionale, ma in tal caso si parlerà di “gravidanza con diabete”.
Abbiamo detto che le due condizioni sono diverse da un punto di vista di “gestione”, vediamo cosa significa. Una donna con il diabete (più spesso di tipo 1, ma anche di tipo 2, vedremo che le cose sono un po’ diverse, soprattutto per quanto riguarda la terapia) ha bisogno di una valutazione prima del concepimento, non per l’inizio di una terapia specifica, ma soprattutto per l’adeguamento della terapia preesistente. Quando la valutazione pre-concepimento non è stata effettuata (per fortuna non tutte le gravidanze sono programmate) è necessaria una valutazione del compenso del diabete il prima possibile, in modo da poter eventualmente impostare la terapia più idonea per ottenere un ottimo controllo del diabete ed eventualmente la sostituzione di farmaci che la futura mamma sta assumendo e che potrebbero essere controindicati in gravidanza.
A prescindere da queste (comunque importanti) differenze, le due forme di diabete in gravidanza si uniformano per l’importanza dell’attenta valutazione del controllo della glicemia, al fine di evitare i rischi che l’iperglicemia in gravidanza può provocare al feto e alla mamma.


Lo sviluppo del feto dipende dalle sostanze nutritive che provengono dal sangue della madre; la placenta (cioè la struttura che accoglie il feto durante la gravidanza e consente di trasportare le sostanze nutritive indispensabili al suo sviluppo), rappresenta una sorta di filtro che consente il passaggio del nutrimento dal sangue della madre a quello del feto. Si tratta di un filtro vero e proprio, molto efficiente, perché alcune sostanze passano, altre no. Nel nostro caso, quello che ci interessa sapere è che il glucosio passa la placenta, mentre l’insulina della madre no. Quando è presente una glicemia molto alta nella madre, al figlio arrivano alte quantità di glucosio che determinano un’eccessiva nutrizione e un’eccessiva produzione di insulina da parte del pancreas del feto. Alla fine questo si tradurrà in due conseguenze che possono essere anche molto gravi: un eccessivo accrescimento (che in termini medici si definisce “macrosomia fetale”) che potrebbe causare problemi per il parto e una possibile, anche grave, ipoglicemia alla nascita.


Fino a non molti anni fa il diabete gestazionale e la gravidanza in una donna con diabete erano gravate da numerosi problemi. 
Per fortuna attualmente le cose sono cambiate, anche grazie alla possibilità di poter fare la diagnosi precocemente ed impostare regimi di terapia adeguati. Questo consente una gravidanza fisiologica e permette di abbattere i rischi di complicanze sia per le mamme che per il bambino; infatti le donne con diabete, se adeguatamente trattate, non presentano rischi superiori alle donne non diabetiche per quanto riguarda il regolare svolgimento della gravidanza e del parto. Quindi un primo messaggio importante da tenere ben chiaro è che il diabete in gravidanza, sia esso diabete gestazionale o diabete mellito già presente prima della gravidanza, va trattato in maniera intensiva (cioè con molta attenzione), poiché i valori della glicemia sono un fattore importante per ottenere una gravidanza che vada a buon termine ed uno sviluppo sano del feto. Pertanto, una donna affetta da diabete può avere una gravidanza normalissima con le necessarie accortezze legate alla gestione della glicemia. È importante che il controllo glicemico sia ottimale fin dai primi momenti del concepimento poiché l’iperglicemia, quando presente nelle prime settimane di vita dell’embrione, può causare un maggior numero di aborti spontanei.

La gravidanza nella donna affetta da diabete dovrebbe, quando possibile, essere programmata. È importante programmare la gravidanza anche perché, in particolare per le donne affette da diabete mellito di tipo 2 che praticano terapia con ipoglicemizzanti orali, sarà necessario modificare la terapia verso la terapia insulinica, almeno finché dura la gravidanza. Gli ipoglicemizzanti orali, infatti, non sono (quasi) mai stati “provati” durante la gravidanza, e non se ne conoscono i possibili effetti sul feto. Perché rischiare? Anche in chi fa già insulina è importante programmare la gravidanza. Abbiamo visto, infatti, che il controllo ottimale della glicemia permette di portare avanti una gravidanza pressoché perfetta. È importante, dunque, presentarsi all’inizio di questo importante momento con un controllo della glicemia già perfetto; sarà più facile poi mantenerlo.
Il diabete gestazionale rappresenta una delle più frequenti complicanze della gravidanza e si manifesta in una percentuale molto variabile. L’incidenza di questa forma di diabete varia notevolmente a seconda dei criteri che si utilizzano per fare la diagnosi (vedremo che possono essere molto diversi), dell’età delle donne e dei fattori di rischio presenti prima della gravidanza. Attualmente si stima una incidenza del 3-6% delle gravidanze, ma in Italia la prevalenza in alcuni casi sale addirittura al 12%, ed è in continuo aumento negli ultimi anni a causa dell’aumento dello stile di vita sedentario e dell’obesità.

Ma perché durante la gravidanza si può sviluppare il diabete? Solitamente una donna che non ha il diabete non si preoccupa dell’eventuale comparsa dell’iperglicemia durante la gravidanza, eppure la gravidanza è un momento molto complesso e delicato della vita (e non solo da un punto di vista psicologico). La presenza di variazioni ormonali, di modifiche del peso, la produzione di particolari ormoni, normalmente non presenti, ad opera della placenta, fanno sì che in una donna che presenti particolari fattori di rischio e condizioni predisponenti si possa sviluppare il diabete gestazionale.


Ecco i principali fattori di rischio del diabete gestazionale:

  • Età maggiore di 35 anni 
  • Obesità o sovrappeso
  • Familiarità per diabete 
  • Precedente diabete gestazionale 
  • Precedenti problemi ostetrici: macrosomia fetale 
  • Ipertensione arteriosa


gravidanza

Il diabete può arrivare durtante la gravidanza, ma sparire al termine della stessa. Si chiama diabete gestazionale. Tutte le mamme devono effettuare lo screening con la curva da carico, anche se non hanno fattori di rischio.


Come si fa a fare diagnosi di diabete gestazionale?
Fino a non molti mesi fa le indicazioni delle società scientifiche di diabetologia italiane (SID e AMD), erano molto diverse rispetto a quelle attuali. Non vogliamo addentrarci troppo nel dettaglio, ma solo per spiegare alle donne che leggono il perché, attualmente, vi potreste trovare di fronte alla situazione di aver effettuato un test diverso rispetto a quello di una vostra amica o a quello che qualche anno fa avete fatto in occasione di una precedente gravidanza.
Prima lo screening per il diabete gestazionale veniva effettuato non in tutte le donne, e in due tempi: sicuramente molti di voi conoscono il termine minicarico, che era appunto il primo test che veniva effettuato in donne che presentano uno o più fattori di rischio per diabete e che, qualora avesse fornito determinati risultati, veniva seguito dalla curva da carico con 100 gr di glucosio. Un recente documento stilato da un comitato di esperti sul diabete gestazionale promosso dalle due società scientifiche italiane di diabetologia (SID e AMD), fornisce nuove, più facili ma anche più restrittive indicazioni per porre diagnosi di diabete gestazionale.

testIl nuovo valore soglia della glicemia a digiuno per porre diagnosi di diabete gestazionale è ora di 92 mg/dl. Se la glicemia a digiuno è >126 mg/dl si parlerà di diabete manifesto in gravidanza (in altre parole, diabete probabilmente già presente prima della gravidanza, ma diagnosticato in coincidenza della stessa). 
Le donne con glicemia inferiore a 92 mg/dl (a prescindere dai fattori di rischio o da una precedente diagnosi di diabete gestazionale) devono anch’esse essere sottoposti a curva da carico con 75 gr di glucosio e anche un solo valore anomalo nella curva è sufficiente per porre diagnosi di diabete. Maggiori dettagli possono essere trovati nelle tabelline seguenti.

Un aspetto da non sottovalutare quando parliamo di diabete gestazionale è la possibilità che, dopo il parto, possa permanere un’alterazione della glicemia, anche lieve o impercettibile. Una donna che ha avuto il diabete gestazionale è a maggior rischio di sviluppare, dopo molti anni, il diabete di tipo 2; per tale motivo è suggerita una rivalutazione con le stesse modalità (curva da carico con 75 gr di glucosio) a distanza di 8-12 settimane dal parto.


DIAGNOSI DI DIABETE GESTAZIONALE 
(OGTT 75 gr di glucosio) 
DA ESEGUIRE ALLA 24ma-28ma SETTIMANA



VALORI SOGLIA DI GLICEMIA

                        mg/dl            mmol/l
a digiuno           92                 5.1
1 ora                180               10.0
2 ore                153                8.5


Il controllo della glicemia entro limiti ben stabiliti è un aspetto importantissimo del trattamento del diabete gestazionale. I valori della glicemia devono essere mantenuti al di sotto di limiti ben precisi che sono: <95 mg/dl a digiuno, <140 mg/dl a 1 ora dal pasto e <120 mg/dl a due ore dal pasto. Per fare questo la futura mamma va istruita all’automonitoraggio glicemico a domicilio (cioè con il glucometro) che andrà effettuato in maniera adeguata, con misurazioni della glicemia a digiuno e dopo i pasti e andrà impostata un’adeguata terapia dietetica ed un programma di attività fisica (che rimangono in ogni caso i cardini della terapia per tutta la durata della gravidanza, a prescindere dalla necessità di iniziare altre terapie); qualora questo non fosse sufficiente, sarà necessario iniziare la terapia insulinica. Ma, vi assicuro, questo non è un problema. Tutte le future mamme con il diabete sanno benissimo controllare le loro glicemie; non è raro, se tutto va bene, che il medico sia costretto a chiedere di ridurre il numero delle rilevazioni glicemiche, almeno per rispettare le dita.
Se siete delle future mamme ed avete letto fino a qui, ma avete ancora domande, non esitate a scriverci sul sito, ma soprattutto a parlarne con il vostro diabetologo. Se invece leggendo vi è venuta in mente vostra figlia o vostra nipote (che quale vostra parente ha probabilmente ereditato un minimo aumento del rischio di sviluppare il diabete gestazionale), raccomandategli di eseguire lo screening (la curva con 75 grammi descritta in tabella) e non preoccupatevi. Se svilupperà il diabete gestazionale sarà probabilmente la migliore paziente che voi conosciate. Anzi, alla fine, sarà lei ad insegnarvi a trattare il vostro diabete!

 

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