Retinopatia e Nefropatia

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Rubriche - Complicanze
Scritto da Andrea Giaccari   

occhio

Concludiamo i nostri appuntamenti con le complicanze croniche, trattando due tra le più note e anche tra le più temute da chi è affetto da diabete: la retinopatia e la nefropatia diabetica. Iniziamo con inquadrarle nella nostra classificazione iniziale: entrambe queste condizioni rientrano nelle complicanze mIcrovascolari poiché alla base del danno a carico dei due organi (occhio e rene), c’è un danno che interessa i piccoli vasi. Con il termine di retinopatia diabetica si intende una complicanza cronica del diabete mellito che colpisce la retina, la sottilissima membrana che ricopre la parte interna dell’occhio dove giungono i raggi luminosi e da cui partono segnali nervosi che raggiungono il cervello (essa può in sostanza essere paragonata ad una pellicola di una macchinetta fotografica). Potenzialmente il diabete può danneggiare qualsiasi struttura dell’occhio; per esempio in chi ha il diabete non ben controllato sono comuni le infezioni congiuntivali e palpebrali, la cataratta, il glaucoma ecc, ma la retinopatia diabetica è per definizione la complicanza cronica oculare del diabete.

Abbiamo accennato all’inizio che si tratta di una delle complicanze croniche più temute da chi è affetto da diabete. Per due motivi: il primo è la sua frequenza, basti pensare che la probabilità di sviluppare un danno alla retina è circa 20 volte maggiore nei soggetti affetti da diabete rispetto a chi il diabete non lo ha e che secondo ultime stime a 20 anni dall’esordio della malattia circa 80% dei soggetti con diabete ha una qualche forma di retinopatia diabetica; il secondo motivo è che il termine retinopatia diabetica richiama subito alla mente, la sua manifestazione ultima e più grave: la cecità. Moltissimi pazienti temono e dimostrano, in maniera più o meno esplicita al proprio diabetologo, la paura che la malattia possa mettere a rischio la propria vista.

Ancora oggi, nei paesi sviluppati la retinopatia diabetica rappresenta la principale causa di cecità tra gli adulti e le possibilità d’insorgenza della patologia aumentano in maniera esponenziale dopo dieci anni di malattia, soprattutto se il controllo metabolico non è ottimale. Senza entrare troppo in dettagli tecnici cerchiamo di capire che cosa è questa retinopatia diabetica: si tratta di un’alterazione a carico dei capillari (le diramazioni più piccole del circolo sanguigno) della retina, i quali diventano più fragili, modificano la loro forma e ciò provoca una riduzione dell’apporto di sangue (e di conseguenza di ossigeno) alla retina, che quindi degenera.

Esistono fondamentalmente 2 tipi di retinopatia diabetica che non sono nient’altro che i due stadi della malattia:
• la retinopatia diabetica non proliferante (anche chiamata "background") in cui i capillari danneggiati fanno trasudare del liquido che quindi va a bagnare il tessuto retinico, sono presenti, sempre a carico dei capillari delle piccole dilatazioni (chiamati microaneurismi), ma anche piccole emorragie ed edema.
• la forma più grave, sempre successiva alla retinopatia background, è la retinopatia proliferante, caratterizzata dalla formazione di nuovi vasi (si parla di neovascolarizzazione) che crescono per la condizione cronica di ischemia (mancanza di ossigeno) dei vasi normalmente presenti. La formazione di nuovi vasi che cercano di rimediare al problema dell’ischemia è solo apparentemente un processo positivo; i nuovi vasi, infatti, crescono in maniera anomala sia nella struttura che nel decorso e tendono ad estendersi nel vitreo (che è la parte gelatinosa e trasparente dell’occhio) andando facilmente incontro a rottura e quindi ad emorragie. Nelle forme più gravi si formano bande di tessuto intorno ai vasi che possono portare a distacco di retina. Ma quali sono i sintomi della retinopatia diabetica? La sintomatologia è legata fondamentalmente a due variabili: il grado di degenerazione (in poche parole lo stadio più o meno avanzato di malattia) e la sede della retina in cui si è verificato il danno.

retina Solitamente la malattia risulta asintomatica finché non si raggiunga lo stadio proliferativo o comunque finché non è interessata la parte centrale della retina (fondamentale per la vista), tuttavia è possibile che in qualsiasi momento della malattia si possano avere improvvise perdite della vista per emorragie o per l’occlusione di un grosso vaso che blocchi il flusso di sangue alla retina. Nel periodo iniziale, comunque, quando i piccoli vasi della retina sono solo parzialmente danneggiati e non vi è proliferazione, i sintomi sono quasi completamente assenti, ma è possibile diagnosticare tuttavia la malattia ed eventualmente iniziare un trattamento o mettere in atto strategie preventive. Se però la malattia non viene diagnosticata ed affrontata, la sua storia naturale, sempre se il diabete non è ben controllato, è la progressione.
Appare chiaro, da queste ultime righe come la prevenzione e la diagnosi precoce sia fondamentale.
Tutti i pazienti con diabete devono sottoporsi a visite oculistiche periodiche, mediante le quali verrà effettuata una valutazione del fondo dell’occhio (chi l’ha già fatta sa che si tratta di una visita molto semplice e affatto dolorosa, in alcuni casi potrà essere necessario dilatare la pupilla con un collirio e in quel caso la vista risulterà “appannata” per qualche ora, ma poi tutto tornerà come prima). L’oculista saprà quindi fornire al diabetologo informazioni sulla presenza o meno di segni di retinopatia ed eventualmente sul grado della stessa. Alla semplice valutazione del fondo oculare, l’oculista potrà, qualora lo ritenesse necessario ma soprattutto nei casi in cui è presente una retinopatia diabetica, effettuare una "fluorangiografìa", un esame un pochino più complicato che prevede l’iniezione, in una vena periferica, di un colorante che andrà a distribuirsi anche a livello dei capillari della retina per permetterne la perfetta visione da parte del medico. Spesso si effettua anche una fotografia, per permetterne di esaminare l’evoluzione (o l’efficacia di una terapia) nelle visite successive. Esistono precise linee guida circa le modalità di screening della retinopatia diabetica: gli adulti con diabete tipo 1 dovrebbero essere sottoposti ad una prima valutazione del fondo oculare entro 35 anni dall’insorgenza del diabete, i pazienti con diabete tipo 2 subito dopo la diagnosi di diabete; i successivi esami, in entrambi i tipi di diabete, dovrebbero essere ripetuti almeno ogni due anni ma, se la retinopatia è già presente ed è in progressione, l’esame dovrà essere effettuato più frequentemente.

Per quanto riguarda le donne affette da diabete che pianificano una gravidanza, poiché è stato dimostrato che la gravidanza può peggiorare la retinopatia diabetica, dovrebbero essere sottoposte a un esame del fondo dell’occhio prima e durante tutta la gravidanza (almeno ogni 3 mesi). Il pilastro della prevenzione sia dell’insorgenza che della progressione della retinopatia diabetica è, al costo di sembrare noiosi, il buon compenso metabolico. Anche il controllo della pressione arteriosa è stato dimostrato ridurre la progressione della malattia. Per quanto riguarda i trattamenti, al momento
non esistono dati circa la reale efficacia di farmaci nel trattare la retinopatia diabetica.
Ripetiamo l’importanza della diagnosi precoce anche perché è ormai stata dimostrata l’efficacia del trattamento con il laser (la fotocoagulazione) nei casi in cui esiste l’indicazione, per prevenire l’ulteriore progressione della malattia e la cecità.

Riassumiamo quanto abbiamo detto finora:
1) la retinopatia diabetica è una complicanza molto frequente del diabete mellito
2) nelle fasi precoci è asintomatica, ma negli stadi avanzati è molto grave e può portare a cecità
3) è importante effettuare periodicamente la valutazione del fondo dell’occhio
4) è importante prevenirne la comparsa e la progressione.



reni Parliamo adesso dell’altro incubo di chi è affetto da diabete: la nefropatia diabetica. Si tratta anch’essa di una complicanza mIcrovascolare ed è una delle cause principali di insufficienza renale cronica terminale che può quindi portare alla necessità di dialisi o al trapianto di rene. Si manifesta nel 2040% dei pazienti diabetici entro i 15 anni di malattia (oltre questo periodo è più raro che insorga la malattia) ed è inizialmente caratterizzata dalla perdita con le urine di albumina (la principale proteina del sangue che normalmente non passa, se non in piccolissime quantità, nelle urine). Nelle fasi iniziali non si associa ad alcun sintomo clinico, ma può essere diagnosticata solo dal riscontro di una quantità moderatamente elevata di albumina nelle urine (detta microalbuminuria), mentre nelle fasi più avanzate di danno renale può associarsi ad aumento della pressione arteriosa, ad edema (gonfiore) delle caviglie, debolezza, nausea e vomito. E quando l’insufficienza renale è terminale, è inevitabile il ricorso alla terapia dialitica o al trapianto di rene. Tutti coloro che ci leggono e che hanno il diabete avranno sicuramente fatto, dietro indicazione del diabetologo, il dosaggio della microalbuminuria, ebbene, la famosa microalbuminuria non è nient’altro che il dosaggio della quantità di albumina eliminata giornalmente con le urine. Nei soggetti normali è comunque presente una minima “perdita” di albumina nelle urine, che non supera i 30 mg/24 ore (attenzione all’unità di misura, 30 mg/24 ore corrispondono a 30 mg/g di creatinina), se è superiore a questo valore si parla di microalbuminuria. L'escrezione di una quantità superiore ai 300 mg/24 ore viene definita invece macroalbuminuria (o proteinuria) ed è indicativa di una malattia renale conclamata. Così come abbiamo detto per la retinopatia diabetica, anche per la nefropatia diabetica è importantissimo lo screening e la diagnosi precoce, anzi se possibile per il danno renale la diagnosi precoce è ancora più importante dal momento che è stato dimostrato che alcuni farmaci sono in grado di rallentare la progressione della malattia. Ma vediamo quando va fatto lo screening: nel diabete di tipo 1 difficilmente la microalbuminuria è dimostrabile prima dei 5 anni di malattia, quindi lo screening della nefropatia non va iniziato prima di questo periodo e successivamente ogni anno. Il paziente con diabete di tipo 2 può presentare microalbuminuria fin dal momento della diagnosi, pertanto lo screening va effettuato alla diagnosi e ripetuto ogni anno. Per riassumere possiamo dire che la nefropatia diabetica è una complicanza piuttosto comune e potenzialmente molto grave del diabete mellito, nelle fasi precoci non dà sintomi, ma si può facilmente diagnosticare con il dosaggio della microalbuminuria. Quello che non abbiamo detto finora è che la progressione del danno renale (da micro a macroalbuminuria) può essere rallentato e fermato, ma vediamo brevemente quali sono le raccomandazioni generali (fornite dalle società scientifiche che si occupano di diabete) sulla prevenzione dell’insorgenza e della progressione di questa complicanza cronica così frequente. Per ridurre il rischio e rallentare la progressione della malattia è indispensabile un ottimale controllo della glicemia e della pressione arteriosa. È stato ormai dimostrato che l’impiego di una particolare classe di farmaci per la pressione (ACE inibitori e Sartani) oltre a ridurre la pressione arteriosa (fattore che può peggiorare di per sé la funzionalità renale), è in grado di rallentare la progressione del danno renale e ridurre anche il rischio di sviluppare microalbuminuria e quindi la prima fase della nefropatia diabetica. Questa classe di farmaci, inoltre, si è dimostrata efficace nella protezione del danno renale anche nei pazienti con diabete tipo 1 senza ipertensione arteriosa, quindi non meravigliatevi se il vostro diabetologo vi prescrive uno di questi farmaci anche se avete la pressione normale. Nei pazienti con malattia renale conclamata dovrebbe essere ridotto l’apporto di proteine con la dieta (utile è una dieta che preveda un contenuto di proteine non superiore a 0,8 g di proteine per kg di peso corporeo al giorno, naturalmente un regime dietetico di questo tipo deve essere indicato e fornito da uno specialista). Dopo aver letto queste spiegazioni può restarvi un pensiero angosciante: con il diabete è possibile diventare ciechi, o andare in dialisi. Purtroppo è vero, il diabete è fra le prime cause di cecità e di dialisi. Ma è anche vero che queste temibili complicanze possono essere assolutamente evitate da tutti, con i soliti strumenti per i quali, spero, vi recate periodicamente dal vostro diabetologo: lo screening, per coglierle appena appaiano prima ancora dei sintomi, e la prevenzione, attraverso il buon controllo del diabete. In altre parole, semplicemente pensando a voi stessi un po’ di più.

 

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