Federalismo sanitario e assistenza al diabete.

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Rubriche - Attualità
Scritto da C. B. Giorda   

Tra Stato centrale, Regioni e Federalismo sanitario

L’assistenza sanitaria e la sua organizzazione in Italia sono demandate alle Regioni a seguito della riforma del titolo V della Costituzione avvenuta con legge costituzionale del 18 ottobre 2001 n. 3, dove all’art. 3 viene modificato il dettato dell’art. I 17 Cost. che ricomprende, tra le materie sottoposte al principio della “legislazione concorrente”, anche la tutela della salute.


Tale principio stabilisce che "...(omissis)... spetta alle Regioni la potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato. Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato ...(omissis)...".
La nuova impostazione di cui sopra prevede  quindi che lo Stato, attraverso i suoi organi legislativi ed amministrativi (Parlamento e Governo tramite i Ministeri competenti), fornisca i principi generali ispiratori, le indicazioni programmatiche e, in materia sanitaria, i Livelli Essenziali Assistenziali (LEA), demandando poi a ciascuna Regione l’organizzazione attuativa della rete assistenziale sanitaria e socio-sanitaria per il rispetto di tali livelli sul territorio regionale, salvaguardando l’uniformità di comportamento attraverso la corretta e puntuale applicazione dei LEA e attraverso un confronto permanente tra il Ministero della Salute e le Regioni, in sede di Conferenza Stato-Regioni.

Il caso dell’assistenza al diabete
L’assistenza al diabete in Italia è già efficacemente normata da una legge di indirizzo, legge n. 115 del 16 marzo 1987, cui gli operatori sanitari dovrebbero sempre fare riferimento. La L. 115/87 al punto 5, che si riporta qui di seguito, fornisce disposizioni per “uniformare” l’assistenza al diabete in tutte le Regioni:

“…(omissis)… 5.1. Con riferimento agli indirizzi del Piano sanitario nazionale, nell'ambito della loro programmazione sanitaria, le regioni predispongono interventi per:
a) l’istituzione di servizi specialistici diabetologici, secondo parametri che tengano conto della necessità della popolazione, delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche delle zone di utenza e dell'incidenza della malattia diabetica nell'ambito regionale;
b) l’istituzione di servizi di diabetologia pediatrica in numero pari ad uno per ogni regione, salvo condizioni di maggiore necessità per le regioni a più alta popolazione. La direzione di tali servizi è affidata a pediatri diabetologici;
c) l'istituzione di servizi di diabetologia a livello ospedaliero nell'ambito di un sistema dipartimentale interdisciplinare e polispecialistico.


5.2. Criteri di uniformità validi per tutto il territorio nazionale relativamente a strutture e parametri organizzativi dei servizi diabetologici, metodi di indagine clinica, criteri di diagnosi e terapia, anche in armonia con i suggerimenti dell'Organizzazione mondiale della sanità, sono stabiliti ai sensi dell'articolo 5 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 5.3. I servizi di diabetologia svolgono in particolare i seguenti compiti:
a) prevenzione primaria e secondaria del diabete mellito;
b) prevenzione delle sue complicanze;
c) terapia in situazioni di particolare necessità clinica;
d) consulenza diabetologica con il medico di base e le altre strutture ove siano assistiti cittadini diabetici;
e) consulenza con divisioni e servizi ospedalieri in occasione dei ricoveri di cittadini diabetici;
f) addestramento, istruzione, educazione del cittadino diabetico;
g) collaborazione con le unità sanitarie locali per tutti i problemi di politica sanitaria riguardanti il diabete…(omissis)…”.


Purtroppo il settore del diabete non è stato esentato da quanto avvenuto a molti capitoli dell’assistenza sanitaria negli ultimi anni, infatti l’autonomia legislativa espressa dalle Regioni ha generato differenze sostanziali nell’organizzazione dell’assistenza alle persone affette da diabete mellito all’interno dei diversi Servizi Sanitari Regionali, pur nel rispetto dei principi fondamentali istitutivi e di riforma del Servizio Sanitario Nazionale nonché della legge quadro sul diabete n. 115/87. Esemplare in questo senso è la promulgazione di leggi regionali in materia di assistenza diabetologica in nove su venti Regioni, come riportato in dettaglio nella Tabella 1.
è chiaro che l’assenza di legge apposita in alcune Regioni, o la presenza di assetti legislativi diversi tra loro in altre, ha generato una situazione di variabilità dell’assistenza erogata. Tutto questo è ben fotografato dalla Tabella 2, in cui si riporta l’elenco delle disposizioni regionali attuali, in materia di diabetologia.

Il concetto di "LEA" e di "LEAD" (Livello Essenziale di Assistenza Diabetologica)
L’analisi delle fonti normative regionali rintracciate non può non indurre a un serio tentativo di riflessione d’insieme sul quadro normativo raccolto, dove emergono non solo modelli organizzativi regionali di assistenza al diabete abbastanza diversi tra loro, ma anche applicazioni differenti della legislazione nazionale. Il rischio è quello di duplicazione di iniziative o di diverse modalità di erogazione delle attività di prevenzione e di cura della malattia, ponendo quindi più di un interrogativo al legislatore e all’amministratore della res publica regionale e nazionale.
Oltre alla Tabella 2, dove si evidenzia bene che l’assistenza al diabete riceve un’attenzione diversa da regione a regione, e che il numero di disposizioni è altamente variabile, possono essere portati ad esempio di non uniformità delle prestazioni le difformi modalità di rilascio delle strisce per l’automonitoraggio e i tassi di ricovero per diabete suddivisi per regione a livello nazionale (Tab. 3).
Per evitare di cadere ulteriormente in tali errori, se si vuole attuare un serio federalismo sanitario, è assolutamente necessario che a livello nazionale si definiscano uno standard minimo organizzativo e assistenziale (secondo il concetto di LEA e, nello specifico, di LEAD, Livello Essenziale di Assistenza Diabetologica) e dei percorsi ospedale-territorio predefiniti che rappresentino il riferimento minimo cui ogni regione deve attenersi.
I governi e gli amministratori pubblici hanno la responsabilità di proporre politiche di intervento all’insegna della salute e di assicurare un’azione integrata in tutti i settori per definire programmi di intervento caratterizzati da direttive nazionali, ma capaci di ricadere in modo coordinato a livello di Governo regionale e locale.
In questa ottica è stata proposta dalle società scientifiche e dalle associazioni di pazienti una commissione nazionale per l’assistenza al diabete (e/o malattie croniche) che vigili sulle prestazioni erogate e possa intervenire affinché sia garantita un’assistenza adeguata su tutto il territorio nazionale. La proposta è attualmente in fase di discussione presso la Commissione igiene e sanità del Senato.

Conclusioni
Come confermato dall’Unione Europea e dall’International Diabetes Federation, l’assistenza al diabete in Italia è mediamente buona, ma è caratterizzata da un’ampia variabilità, con aree (Distretti, ASL, Regioni) di eccellenza e aree in cui la qualità della cura è nettamente inferiore. Pur nel rispetto del federalismo sanitario, è dunque prioritario che a livello nazionale si intervenga per garantire l’uniformità delle prestazioni erogate a livello locale.

Tab. 1. Le leggi regionali attualmente esistenti in Italia

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Fonti
1. Bruno A., Peruffo M. Analisi della legislazione regionale sul diabete in Italia. SID
2. Documento del Gruppo di Lavoro Assistenza al Diabete AMD-SID
3. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1239_allegato.pdf
4. EUCID European Core Indicators in Diabetes project, 2008. www.eucid.eu


Tab. 2. Le disposizioni regionali esistenti su vari temi della diabetologia

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Tab. 3. Tassi di ricovero per diabete in Italia
Tasso ospedalizzazione diabete globale per 100.000 residenti (20-74 anni)


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RINGRAZIAMENTI al Dott. Alberto Bruno e al Dott. Marco Peruffo per l’accurato lavoro di raccolta dati presenti nella voce bibliografica 1 da cui provengono molte delle informazioni riportate.